Assurance Emprunteur | Demande de tarification

Merci de bien vouloir compléter les informations suivantes : 

1. Informations sur l'emprunt

   N°	Type de prêt	Montant emprunté (€)	Taux (%)	Durée (mois)	Date d'effet (jj/mm/aaaa)
   1	Amortissable à taux fixe Amortissable à taux variable In fine Relais
   2	Amortissable à taux fixe Amortissable à taux variable In fine Relais
   3	Amortissable à taux fixe Amortissable à taux variable In fine Relais

   Fractionnement souhaité : Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel

2. Les emprunteurs et les garanties souhaitées

   Premier emprunteur

   Identité

   Mme Mlle M.

   Nom :

   Prénom : Si SCI, raison sociale :

   Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

   Secteur d'activité :

   Profession :

   Statut : Salarié Profession libérale Commerçant / artisan

   Quotité (en %) :

   Êtes-vous :

   Fumeur ? Non-fumeur ?

   Quelle est votre catégorie socio-professionnelle :

   • • Catégorie 1 : Professions libérales et cadres sédentaires ou ayant des déplacements professionnels à titre occasionnel.
     • Sans emploi.
   • Catégorie 2 : Professions libérales et cadres ayant des déplacements professionnels fréquents (plus de 15.000 km par an, hors déplacements en train). Salariés non cadres, enseignants, commerçants et artisans exerçant une activité sédentaire ne comportant pas de travail manuel ou un travail manuel occasionnel peu important et non dangereux.
   • Catégorie 3 : Salariés non cadres, commerçants et artisans exerçant une activité comportant des déplacements professionnels fréquents (plus de 15.000 km par an, hors déplacements en train) et/ou un travail manuel important avec utilisation d’outillages et/ou manipulations dangereuses.
   • Catégorie 4 : Professions à risques. Laquelle :

   Pratiquez-vous un sport dit dangereux :

   Oui Non

   Nombre de kilomètres professionnels par an (hors trajet domicile/travail) :

   Moins de 15.000 km Entre 15.000 km et 20.000 km Plus de 20.000 km

   Exercez-vous une activité de travaux manuels réguliers ou de manutention dans votre travail :

   Oui Non

   Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15m de hauteur :

   Oui Non

   Garanties :

   • Formule A : Décès + Perte Totale et irréversible d'Autonomie (PTIA)
   • Formule B : Formule A + Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT) + Invalidité Permanente Totale (IPT)
     Franchise ITT : 30 jours 60 jours 90 jours
   • Formule C : Formule B + Invalidité Permanente Partielle (IPP)
     Franchise ITT : 30 jours 60 jours 90 jours

   Second emprunteur

   Identité

   Mme Mlle M.

   Nom :

   Prénom : Si SCI, raison sociale :

   Date de naissance : (jj/mm/aaaa)

   Secteur d'activité :

   Profession :

   Statut : Salarié Profession libérale Commerçant / artisan

   Quotité (en %) :

   Êtes-vous :

   Fumeur ? Non-fumeur ?

   Quelle est votre catégorie socio-professionnelle :

   • • Catégorie 1 : Professions libérales et cadres sédentaires ou ayant des déplacements professionnels à titre occasionnel.
     • Sans emploi.
   • Catégorie 2 : Professions libérales et cadres ayant des déplacements professionnels fréquents (plus de 15.000 km par an, hors déplacements en train). Salariés non cadres, enseignants, commerçants et artisans exerçant une activité sédentaire ne comportant pas de travail manuel ou un travail manuel occasionnel peu important et non dangereux.
   • Catégorie 3 : Salariés non cadres, commerçants et artisans exerçant une activité comportant des déplacements professionnels fréquents (plus de 15.000 km par an, hors déplacements en train) et/ou un travail manuel important avec utilisation d’outillages et/ou manipulations dangereuses.
   • Catégorie 4 : Professions à risques. Laquelle :

   Pratiquez-vous un sport dit dangereux :

   Oui Non

   Nombre de kilomètres professionnels par an (hors trajet domicile/travail) :

   Moins de 15.000 km Entre 15.000 km et 20.000 km Plus de 20.000 km

   Exercez-vous une activité de travaux manuels réguliers ou de manutention dans votre travail :

   Oui Non

   Exercez-vous une activité professionnelle à plus de 15m de hauteur :

   Oui Non

   Garanties :

   • Formule A : Décès + Perte Totale et irréversible d'Autonomie (PTIA)
   • Formule B : Formule A + Incapacité Temporaire Totale de travail (ITT) + Invalidité Permanente Totale (IPT)
     Franchise ITT : 30 jours 60 jours 90 jours
   • Formule C : Formule B + Invalidité Permanente Partielle (IPP)
     Franchise ITT : 30 jours 60 jours 90 jours

   Coordonnées :

   Adresse :

   Code postal :

   Ville :

   Téléphone :

   Email : Si l'emprunteur est une SCI, indiquer les nom et prénom du gérant :

3. Informations sur l'établissement prêteur

   Raison sociale :
   Adresse :
   Code postal :
   Ville :
   Téléphone :
   Fax :
   email :

4. Commentaires